O impacto positivo que os mecanismos de regulação exercem para a segurança dos beneficiários e a sustentabilidade do setor de saúde suplementar

(Foto: Freepik)

A regulamentação eficaz no setor de planos de saúde é crucial para assegurar a integridade e a sustentabilidade do sistema. Ao estabelecer mecanismos mais rígidos, promove-se a transparência e a responsabilidade, resguardando não apenas as operadoras, mas também os beneficiários.

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A implementação de novos controles busca afastar práticas fraudulentas e reduzir desperdícios, otimizando recursos para um setor de saúde suplementar mais eficiente.

Dessa forma, a legalidade e a importância dessas regulamentações são fundamentais para garantir a confiabilidade dos pedidos médicos, contribuindo para a construção de um ambiente mais ético e sustentável no âmbito da saúde suplementar.

No embate sobre a regulação no setor de planos de saúde, os Conselhos Regionais de Medicina (CRMs) têm expressado preocupações significativas, principalmente relacionadas à autonomia profissional dos médicos. A imposição de regulamentações mais rígidas pode a princípio gerar apreensões quanto à liberdade na prescrição médica, visto que alguns profissionais argumentam que medidas excessivas poderiam restringir suas decisões clínicas.

Porém se existir um ambiente ético que tenha como princípio maior – a não maleficência ao paciente, a ausência de sobreposição de interesse econômico nas prescrições, e sobretudo a aplicação da melhor técnica à luz da medicina baseada em evidência, com responsabilidade, não haverá qualquer restrição de decisões clínicas por parte das operadoras.

Por isso é crucial encontrar um equilíbrio entre a preservação da autonomia médica e a implementação de normativas que fortaleçam a integridade do sistema de planos de saúde. A busca por mecanismos de regulação mais eficientes não deve ser encarada como uma restrição, mas sim como uma ferramenta para mitigar desafios, como fraudes e desperdícios, garantindo, ao mesmo tempo, o bem-estar dos beneficiários.

Assim, é fundamental que os diálogos entre as partes interessadas se intensifiquem, buscando soluções que harmonizem as preocupações dos CRMs com a necessidade de fortalecer a integridade e a sustentabilidade do setor de saúde suplementar.

Por isso não deve ser considerada abusiva ou ilegal movimentos de aperfeiçoamento do mercado como por exemplo a exigência de prestação de informações por meio do preenchimento de formulários por parte de prestadores, que além de exercer um efeito positivo de proteção a segurança e interesses dos beneficiários, tem respaldo por diferentes fundamentos legais, regulatórios e contratuais no contexto do setor de planos de saúde no Brasil.

1. Normativas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar):

• A ANS estabelece diretrizes para o funcionamento das operadoras de planos de saúde. A Resolução Normativa nº 395/2016, por exemplo, dispõe sobre a regulação de procedimentos e eventos em saúde. A imposição de formulários pode ser interpretada como uma prática alinhada à necessidade de controle e regulação desses procedimentos.

2. Contrato entre a Operadora e os Beneficiários:

• Os contratos firmados entre as operadoras e os beneficiários estabelecem as condições para a prestação dos serviços de saúde. Caso exista cláusula que autorize ou preveja a necessidade de informações adicionais, como o preenchimento de formulários para a cobertura de determinados procedimentos, isso pode ser considerado um respaldo contratual.

3. Código de Ética Médica:

• O Código de Ética Médica, sob responsabilidade do Conselho Federal de Medicina (CFM), pode oferecer diretrizes éticas aos médicos em relação à colaboração com as operadoras de planos de saúde. Se houver disposições éticas que permitam a requisição de informações adicionais para a autorização de procedimentos, isso pode ser considerado um respaldo moral.

4. Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998):

• A legislação que rege os planos de saúde no Brasil estabelece as bases para o seu funcionamento. Se houver dispositivos legais que permitam às operadoras adotarem medidas para garantir a eficácia e a transparência nos processos de autorização, isso fortalece a legalidade da conduta.

Portanto, a sustentabilidade do setor não é um fenômeno natural que ocorrerá de forma involuntária. Para tanto, novos mecanismos de regulação ações visando:

• a proteção dos beneficiários de pedidos médicos desnecessários, injustificados, inapropriados, inseguros, irão trazer segurança assistencial aos mesmos;

• maior controle dos pedidos médico trará menos desperdícios ensejando perenidade as operadoras e consequentemente maior segurança aos beneficiários ensejando a manutenção de seus contratos de planos de saúde;

• maior controle dos pedidos médico trará menos custo assistência, refletindo menores índices de reajuste e por consequência menor impacto econômico aos beneficiários.

É preciso reduzir a militância e o ataque sistêmico contra as operadoras de planos de saúde, que exercem importante papel na assistência médica da população brasileira.

A interpretação desses fundamentos dependerá da análise específica do contrato firmado, das normativas aplicáveis e do contexto regulatório vigente. Recomenda-se a consulta a profissionais especializados em direito da saúde para uma análise mais aprofundada e contextualizada.

* Fernando Bianchi, Advogado Sócio do M3BS Advogados e especialista em Direito da Saúde e Direito Médico

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