O decreto do governo federal que autorizava estudos para parcerias público-privadas (PPPs) em unidades básicas de saúde gerou uma grande repercussão no país. Alguns especialistas chegaram a chamar como uma tentativa de privatização do Sistema Único de Saúde (SUS); outros chamaram atenção para a manutenção das prerrogativas do SUS, de gratuidade e serviço universal; enquanto houve posições indicando de que as parcerias com a iniciativa privada não se tratariam de privatização, mas levantam a discussão sobre o modelo de financiamento do sistema público de saúde.
O decreto publicado em 27 de outubro autorizava o Ministério da Economia a conduzir esses estudos, dentro do Programa de Parcerias de Investimentos da Presidência da República (PPI). No dia seguinte, o decreto foi revogado, diante da repercussão nacional. Na ocasião, o ministério se manifestou por meio de nota, veiculada em diferentes veículos de comunicação, na qual informou que o “principal ponto do projeto é encontrar soluções para a quantidade significativa de Unidades Básicas de Saúde inconclusas ou que não estão em operação no país”.
O presidente Jair Bolsonaro afirmou no dia 29 de outubro que pensa em reeditar o decreto, desde que haja um melhor entendimento sobre o que o governo federal pretende fazer no caso das parcerias com as unidades básicas de saúde.
Várias entidades, como a Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco) e o Conselho Nacional de Saúde (CNS), se manifestaram contra o decreto, criticando a possível realização de PPPs para as unidades básicas de saúde. “Isso é a porta aberta para a desconstrução do SUS”, avaliou Gulnar Azevedo, presidente da Abrasco, em entrevista concedida para o jornal Folha de São Paulo. Para ela, este tipo de estudo já foi utilizado em outras ocasiões como argumento para, aos poucos, realizar mudanças no SUS que não foram debatidas claramente com entidades do setor da saúde ou com a sociedade como um todo.
O presidente do Conselho Nacional de Saúde (CNS), Fernando Pigatto, considerou o decreto como uma tentativa de privatização das unidades básicas de saúde. “Neste momento, precisamos é fortalecer o Sistema Único de Saúde. Esse sistema que tem salvado vidas. Nos posicionamos contra qualquer tentativa de privatização, retirada de direitos e fragilização do SUS. Continuaremos defendendo o SUS”, disse Pigatto, em um vídeo publicado nas redes sociais da entidade.
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Para o professor do curso de Direito da Universidade Positivo, Fernando Borges Mânica, o decreto estava bastante sintético, sem estipular as diretrizes dos estudos. De qualquer maneira, não seria possível falar em privatização porque não envolveria a cobrança do serviço por parte do usuário.
“Quando se fala em PPP, pode-se envolver tanto serviços de construção, reforma, manutenção e serviços de apoio de uma unidade, quanto os próprios serviços médicos ou clínicos. Não pode-se ter a certeza de que haveria a transferência da execução de serviços médicos para iniciativa privada. Outra questão é: havendo essa transferência dos serviços clínicos para a iniciativa privada, se isso seria uma privatização. Minha opinião, e isso foi dito pelo governo após a revogação do decreto, é de que o serviço de saúde no Brasil, prestado no âmbito do SUS, é e sempre será público, universal e gratuito. A única forma de isso ser alterado é por meio de uma nova Constituição. Seria possível que a gestão de serviços de apoio e clínicos fossem realizados pela iniciativa privada, mas não haveria hipótese da cobrança desse serviço para o usuário”, sinalizou Mânica, que também é doutor em Direito pela USP e autor das obras “Prestação de serviços de saúde pelos Municípios”, “Teoria Jurídica da Privatização”, “Participação privada nos serviços públicos de saúde” e “Parcerias na Saúde”.
O professor lembra que já existem outros tipos de parceria em diferentes tipos de assistência à saúde, como no caso das Organizações Sociais por meio de contratos com o poder público. Nesse caso, são entidades do terceiro setor, que não têm finalidade do lucro. O poder público repassa às Organizações Sociais estruturas já concluídas, reformadas e equipadas, para que a entidade gerencie tantos o equipamento quanto os recursos públicos.
“Ou seja, aproveita-se a expertise para que ela faça a gestão do serviço de saúde. A Organização Social não tem lucro e, da mesma forma, não investe recursos públicos na melhoria da estrutura. Esse modelo já é consolidado. Existem no Brasil cerca de 300 entidades qualificadas como Organizações Sociais no âmbito municipal, estadual e nacional. Mais de 1,2 mil estruturas públicas são gerenciadas por Organizações Sociais. Na saúde são estruturas de todos os tipos, desde unidades básicas de saúde, Unidades de Pronto-Atendimento e até de alta complexidade”, explica.
Esse modelo é diferente do proposto no estudo do Ministério da Economia, que cita Parceria Público-Privadas, ou seja, envolvendo empresas. “Nesse modelo, o poder público celebra um contrato de concessão com uma empresa privada, com fins lucrativos, que vai construir, reformar ou equipar uma estrutura de saúde e, na sequência, vai explorar os serviços de apoio e/ou os serviços médicos. O modelo do decreto é com empresas, que vão investir o próprio capital para reformar, construir e depois fazer gestão”, esclarece Mânica.
Exemplo de PPP nas Unidades Básicas de Saúde
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p class=”ql-align-center”>Um dos centros de saúde de Belo Horizonte, que adotou modelo de PPP para a atenção básica (Foto: Prefeitura Belo Horizonte)
O professor afirma que, apesar de ter chamado muita atenção neste momento, esse modelo de PPP já está sendo empregado em unidades básicas de saúde. A prefeitura de Belo Horizonte (MG) firmou um contrato de concessão das obras e serviços de apoio à operação da Rede de Atenção Primária à Saúde em fevereiro de 2016. O objetivo, segundo o município, foi garantir mais eficiência e economicidade na prestação dos serviços vinculados às unidades básicas.
O início da execução do contrato aconteceu em março de 2019, com a construção ou reconstrução de 40 centros de saúde e uma central de material esterilizado e laboratório. A concessionária deve entregar a última unidade até o abril de 2022, de acordo com informações da prefeitura de Belo Horizonte. A partir da entrega de cada unidade, o parceiro privado ficará responsável pela manutenção predial e vai executar os serviços de vigilância eletrônica, central de atendimento, higiene e limpeza, jardinagem e controle de praga, lavanderia e rouparia.
O primeiro centro de saúde foi entregue em janeiro de 2020. O contrato tem vigência de 20 anos. Os serviços médico-assistenciais permanecem sob a responsabilidade município.
Decreto levanta discussão de financiamento do SUS
O professor do curso de Direito da Universidade Positivo, Fernando Borges Mânica, não acredita que o decreto tenha a intenção de privatizar o SUS, mas levanta a discussão sobre o financiamento do sistema. De acordo com ele, o principal desafio a ser vencido está justamente na atenção básica. Isso porque questões que seriam facilmente resolvidas nas unidades básicas de saúde ou em unidades de baixa complexidade acabam consumindo recursos nas média e alta complexidades.
Além disso, há municípios, em especial os pequenos, que não conseguem arcar com os custos de saúde para prestar um serviço de qualidade. A exigência de investimento mínimo em saúde por parte dos municípios é de 15% das receitas. Mas, na prática, muitos deles investem até 35% dos recursos arrecadados porque existe uma sobrecarga de demandas.
“Existem muitos municípios pequenos em situação difícil. Por isso, sim, seriam necessárias novas modelagens, tanto no que se refere na prestação de serviço quanto na forma de financiamento. E na prestação de serviço, as diversas espécies de parcerias, sejam PPPs ou contratos de gestão com Organizações Sociais, devem ser levadas em conta como possibilidade para que município consiga, com menor gasto possível, dar serviço de qualidade e gratuitamente à população”, considera Mânica.
No entendimento do professor, a parceria público-privada tem justamente a premissa de trazer investimentos da iniciativa privada – e depois as empresas vão receber o pagamento por meio da exploração dessas mesmas obras prestando um determinado serviço público. De acordo com ele, se o diagnóstico do Ministério da Economia estiver correto sobre “a quantidade significativa de Unidades Básicas de Saúde inconclusas ou que não estão em operação no país”, esse tipo de modelo pode ser útil e adequado para a solução desse problema, ou seja, deficiência na infraestrutura de saúde básica no Brasil.
Mânica ressalta que o município tem a competência de cuidar da atenção primária, o que inclui as unidades básicas de saúde, mas o estabelecimento de um modelo por parte do governo federal poderia criar uma referência para os municípios nesse sentido. Ficaria, então, a cargo dos municípios adotá-lo ou não. E essa decisão dependeria da realidade de cada um deles, seja devido à realidade econômica, geográfica, sanitária e da própria estrutura.
Modelo atrativo?
Apesar de existir exemplos como o caso de Belo Horizonte, também é necessário avaliar se haveria empresas interessadas nesse tipo de modelo de PPP. Mânica frisa que a atenção primária não envolve alta tecnologia e custos tão elevados e isso faz com que, teoricamente, boa parte dos municípios tenha condições de fazer investimentos e a gestão nesta área. “Em tese, a atenção básica seria até menos atrativa para iniciativa privada, pois investimentos seriam baixos e os pagamentos também, consequentemente. Em tese, a saúde básica é mais simples de ser gerenciada. Não obstante, há casos como o de Belo Horizonte, e aqueles nos quais seriam sim cabíveis esse tipo de parceria. Tudo depende caso a caso”, aponta.
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