A esteatose hepática, popularmente conhecida como gordura no fígado, muitas vezes é descoberta por acaso em um ultrassom e tratada como um achado sem importância. Para o cirurgião bariátrico César De Fazzio, diretor do ICD (Instituto de Cirurgia Digestiva), em Brasília, é justamente essa leitura que dá tempo para a doença avançar. “O diagnóstico de dano hepático virou quase rotina no consultório, e o mais preocupante é que o paciente costuma chegar sem saber que tem a condição e, quando já ouviu falar dela, não dimensiona a gravidade”, afirma. Junto com os rins, o fígado está entre os órgãos que a obesidade compromete em silêncio. Em muitos casos, a lesão só é percebida em estágio avançado.
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Quando persiste, a esteatose pode evoluir para esteato-hepatite, que é a inflamação do tecido, e depois para fibrose e cirrose, mesmo em quem nunca bebeu e não tem hepatite viral. O silêncio se explica pela grande reserva funcional dos dois órgãos, que mantêm o funcionamento normal por anos de agressão contínua. O tecido do fígado não dói, as enzimas hepáticas podem continuar normais com a doença já estabelecida e o ultrassom convencional mostra a gordura, mas não a fibrose.
Nos rins, a creatinina, exame mais pedido na rotina, só se altera quando uma parte expressiva das unidades de filtração já foi perdida. “Quando o diagnóstico vem pelo sintoma, em qualquer dos dois órgãos, a doença normalmente já está em estágio avançado”, alerta o médico.
Por isso, na avaliação antes da cirurgia bariátrica e metabólica, o médico vai além dos exames de rotina. Quando há sinais de comprometimento do fígado, ele faz uma biópsia durante a cirurgia, o único exame que mostra com precisão o grau de inflamação e de fibrose. “Já fiz diagnóstico de cirrose inicial no intraoperatório em paciente cujo exame de imagem prévio indicava apenas esteatose grau 3”, relata.
Segundo De Fazzio, após a cirurgia a melhora acontece em dois tempos. Nas primeiras semanas, antes de uma perda de peso relevante, a gordura acumulada no fígado já diminui e o órgão responde melhor à insulina, pelo mesmo mecanismo hormonal que explica a remissão precoce do diabetes. A recuperação estrutural, porém, leva mais tempo.
“O alívio metabólico sobre os dois órgãos começa antes da perda de peso expressiva, mas a reconstrução estrutural do tecido, que é o que de fato muda o prognóstico, depende do emagrecimento mantido e do tempo de acompanhamento. É exatamente por isso que operar mais cedo, antes que a fibrose se estabeleça, produz um resultado tão diferente de operar tarde”, esclarece.
O que as pesquisas revelam
Um estudo francês publicado na Gastroenterology em 2020 acompanhou com biópsias pacientes operados. Após cinco anos, 84% tiveram resolução da esteato-hepatite sem piora da fibrose. A fibrose diminuiu em cerca de 70% deles e desapareceu em 56%. Em um ensaio clínico italiano publicado na The Lancet em 2023, com 288 pacientes, a resolução da esteato-hepatite em um ano ocorreu em 56% dos operados pela técnica de bypass gástrico e em 57% dos operados por gastrectomia vertical, contra 16% do grupo que recebeu tratamento clínico e orientação de estilo de vida.
Nos rins, a obesidade impõe uma sobrecarga permanente de filtração, agravada pelo diabetes e pela hipertensão. Depois da cirurgia, a pressão dentro das unidades de filtração cai cedo e a perda de albumina na urina começa a diminuir nos primeiros meses. Um ensaio clínico brasileiro publicado na JAMA Surgery em 2020, com pacientes diabéticos de IMC entre 30 e 35 e doença renal inicial, registrou remissão da albuminúria em 82% dos operados, contra 55% do grupo de tratamento clínico, em 24 meses.
Diagnóstico e tratamento precoce
O médico recomenda que pessoas com obesidade avaliem fígado e rins pelo menos uma vez por ano, com exames definidos em consulta. Para o fígado, ultrassom e exames de sangue, complementados pela elastografia quando há indicação. Para os rins, a creatinina sempre acompanhada da taxa de filtração estimada e da relação albumina/creatinina na urina, que detecta a lesão anos antes.
“A janela é mais ampla do que a maioria imagina, mas não é eterna”, afirma De Fazzio. A esteatose e a esteato-hepatite são amplamente reversíveis e mesmo a fibrose avançada pode regredir com tratamento efetivo. O limite está na cirrose descompensada. No rim, a perda de albumina pode ser revertida quando tratada cedo, mas a unidade de filtração já cicatrizada não se recupera.
“É esse o motivo pelo qual insisto em investigar fígado e rim no paciente com obesidade mesmo quando ele se sente perfeitamente bem”, justifica. Para o médico, entender a real extensão da doença muda a relação do paciente com o próprio tratamento. “Quando ele entende que a cirurgia está tratando fígado, rim, coração e pâncreas, e não apenas o peso na balança, a conversa muda completamente de patamar”, reflete.
*Informações Assessoria de Imprensa