*Alexandre Gustavo Bley, diretor de Mercado e Comunicação da Unimed Paraná
O fim de ano é um momento simbólico na vida das pessoas, como se fosse uma mudança de ciclo. Da mesma forma é pródigo em leituras que procuram prever o que acontecerá no futuro, mas, como disse Peter Drucker, pai da administração moderna, a melhor maneira de prever o futuro é criá-lo, e para isso, precisamos entender o momento que vivemos, que nada mais é do que um reflexo das escolhas do passado.
Neste momento de ebulição no mercado privado de assistência à saúde, ouso trazer algumas reflexões do que está sendo criado e acredito ser tendência de futuro. Ao analisá-la, precisamos ampliar nosso campo de visão para compreendermos as transformações em curso e seus desdobramentos. É uma análise multifatorial que passa por conjunturas internas da classe, como também por questões externas trazidas pelo próprio mercado.
Vamos começar por um breve relato da história. A década de 60 foi a época em que tivemos uma primeira grande transformação. Até então, predominava a tradicional atividade liberal e a presença de alguns poucos vínculos de empregos, especialmente em institutos e caixas de pensão. A figura do credenciamento médico se inicia tanto na esfera pública, com a reestruturação do INPS (atual INSS), quanto na esfera privada, com o surgimento e a ampliação da participação dos primeiros planos de saúde.
Nessa lógica de credenciamento, o modelo fee for service, ou pagamento por procedimento, foi escolhido, pois já estava em vigência nos Estados Unidos da América (EUA) desde a década de 30, referendado pela Associação Médica Americana. É um modelo baseado na produção e que se utiliza de um tabelamento para facilitar a previsibilidade de custos. Como curiosidade, a primeira tabela médica no Brasil foi publicada em 1962, pelo Departamento Nacional de Previdência Social junto à Associação Paulista de Medicina. Já em 1967, tivemos a primeira tabela da Associação Médica Brasileira. Esse ainda é o modelo dominante desde então, que costuma deixar ao largo a prevenção e tem foco no diagnóstico e tratamento de doenças, no qual o interesse de escala é do profissional.
Surgimento da ANS
Ao longo das últimas seis décadas, esse modelo tem demonstrado sinais claros de esgotamento, especialmente com o surgimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) nos anos 2000, que, com suas regras, tem exigido uma gestão cada vez mais racional por parte das operadoras de planos de saúde. O aumento crescente dos custos impacta diretamente no poder de compra e na manutenção de uma parcela significativa de empresas e da população, que veem num plano de saúde uma segurança. Aliás, o que antes se demonstrava um objeto de desejo, com a pandemia demonstrou-se ser uma necessidade, pois as pessoas tangibilizaram o significado e a importância do acesso a uma assistência qualificada à saúde.
Vários estudos demonstram quais as causas e consequências desse esgotamento no mundo, afinal, o custeio da saúde é um desafio global e o momento que vivenciamos certificou essa afirmativa. Olhando a teoria econômica da oferta e demanda, sob o prisma do serviço ofertado, o modelo fee for service ao longo do tempo criou uma distorção, na medida em que o prestador de serviço (seja um médico, clínica, hospital…) inverteu a lógica e começou a determinar a demanda, em vez de ela ser determinada por quem recebe o atendimento. Dessa forma, houve um aumento da frequência dos procedimentos, que consequentemente leva a uma queda no preço unitário deles (conforme conceitua a própria lei da oferta e demanda). Além disso, outras distorções começaram a surgir, como maior acesso ao judiciário para análise e determinação de coberturas assistenciais não previstas. Tudo isso mantém um círculo vicioso que gera, como consequência, um aumento na burocracia, com mais ferramentas de controle e um desperdício de recursos financeiros que poderiam muito bem ser alocados para a melhoria das condições de trabalho dos médicos, bem como para a facilitação do acesso de mais pessoas à saúde suplementar.
A transformação pelo capital
Outro fato relevante é que, desde janeiro de 2015, o capital estrangeiro está liberado para investir no segmento de saúde em nosso país. Nesse tempo, visualizamos a compra de operadoras, hospitais, clínicas diagnósticas, laboratórios, entre outros tipos de prestadores de serviço. Por óbvio que o objetivo é a prestação dos serviços contratados, mas no fim, como investidores que são, o lucro advindo dessa operação é o que realmente importa. Estamos assistindo a uma concentração real no mercado da saúde suplementar, em que sete marcas, que, em breve, serão seis com a possível fusão de duas grandes, já detêm 75% desse mercado. Com certeza, veremos mais mudanças, até porque não sabemos o real apetite desses investidores no tempo.
Essa nova onda de transformação na saúde suplementar tem se sustentado no discurso da redução de custos, especialmente nas operadoras verticalizadas e capitalizadas na bolsa. Trabalham com novos modelos de remuneração, como CLT, diárias/hora, capitação, que têm em comum a escala na mão das operadoras, ou seja, quanto maior o número de atendimentos repassado ao médico, mais economia a operadora faz dentro da lógica de um pagamento fixo, que se demonstra cada vez menor no decorrer do tempo.
Segurança e previsibilidade
Em pesquisa do Conselho Federal de Medicina no ano de 2018, esses modelos se tornaram bem aderentes para 80% dos médicos com até cinco anos de formados. Indicando a preferência por segurança e previsibilidade de receita ao fim do mês, essa nova classe médica é mais digital, feminina e tem sua força de trabalho com a visão de que é necessário obter um equilíbrio entre a profissão e a vida pessoal.
Em que pesem as fontes pagadoras serem grandes indutoras de mudanças, mas, quando se trata de mercado de trabalho, ainda impera a lei da oferta e demanda. Que, aliás, tende a se distorcer mais pelo crescente aumento do número de médicos. Hoje, já somos em torno de 500 mil médicos ativos e vejam que a previsão até 2030 é de chegarmos a 800 mil médicos ativos no país, com uma proporção de quase 3 por 1.000 habitantes, acima de muitos países desenvolvidos. Lembrando que quantidade não quer dizer necessariamente qualidade, além de existir uma distribuição muito heterogênea no nosso país, fato que regionaliza ainda mais as relações de trabalho e suas discussões.
Cada vez mais vamos ver a consolidação dos novos modelos de remuneração, especialmente à medida que essas operadoras verticalizadas cresçam no mercado, até porque existe interesse pelas novas gerações de médicos. Por óbvio que isso vai diminuir a atividade liberal do médico, com consequente diminuição da necessidade do uso de tabelas de procedimentos. A tendência mundial de pagamento por valor vai se expandir e o fee for service, para continuar vigendo, tende a ser reformulado para reduzir seu desperdício, com a utilização de protocolos de atendimento e análise da performance do serviço prestado. Esse é um ponto de atenção que a classe médica precisa ter, pois a busca de avaliação da real entrega, ou seja, procurar entender qual foi o valor entregue ao paciente já tem exemplos práticos em curso. Esses exemplos são muito focados na qualidade, no desfecho ocorrido, na economicidade e dentro de um conceito de eficiência no qual a análise de indicadores predefinidos mostra a performance dos profissionais. É a base da estruturação de uma remuneração variável na medicina.
Para não ficar à margem das discussões
Muitos podem achar que não vai acontecer, mas não se iludam, isso já faz parte do presente e é uma questão de tempo para se expandir. A própria ANS está fomentando esse debate por meio de um guia de implantação de novos modelos remuneratórios. Esse não é um movimento exclusivo do Brasil, mas em todos os países onde o modelo fee for service é praticado. Nos EUA, 25% dos pagamentos já são baseados em valor e existe todo um planejamento para gradativamente essa migração ocorrer.
Por fim, de forma acelerada pela pandemia, a tecnologia em saúde tem obtido um espaço considerável, em que a robótica, a telemedicina, o uso de sensores e aparelhos de monitoramento, bem como a inteligência artificial, estão na agenda do dia e vieram para ficar. Existe uma discussão no ar, bem-vinda, mas que talvez possa ser extemporânea. É um movimento global, que sofrerá um impacto muito positivo com a entrada da rede 5G. Cada vez mais as pessoas terão recursos para auxiliarem no cuidado da sua saúde, que o grande ponto em debate é como disponibilizar isso em escala e de forma economicamente viável.
É uma nova realidade, um futuro sendo construído por diversas mãos, mas não necessariamente boa ou ruim em todos os aspectos. Só temo que os médicos participem pouco daquilo que refletirá no seu dia a dia. Nossas entidades representativas precisam enxergar todo esse movimento, sob pena de ficarem à margem das discussões e decisões. As Unimeds precisam levar esse debate aos seus cooperados, ressignificando seu papel e a abrangência do que é ser uma cooperativa de trabalho médico. São dois pontos básicos inegociáveis: dignidade aos profissionais e qualidade aos que procuram seus serviços.
* Alexandre Gustavo Bley é diretor de Mercado e Comunicação da Unimed Paraná
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