De acordo com dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), atualmente, 26% da população do país é beneficiária do setor de Saúde Suplementar. São 679 operadoras ativas, responsáveis por 50,4 milhões de pessoas. Esse número teve um crescimento nos últimos anos, após o início da pandemia. Porém, ao mesmo tempo, um desafio cresceu de forma exponencial: lidar com desperdícios e fraudes na saúde suplementar que colocam o equilíbrio financeiro do setor e sua otimização de recursos na corda bamba.
É o que mostra o estudo “Fraudes e Desperdícios em Saúde Suplementar”, elaborado pela empresa de consultoria EY em parceria com o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), e divulgado em novembro de 2023. Segundo a publicação, estima-se que esse problema movimentou mais de R$ 30 bilhões somente no ano de 2022, correspondendo a 12,7% das receitas do setor no mesmo ano.
Tipos de fraudes e fraudadores
Antes de mais nada, vale lembrar que a definição de fraude em Saúde Suplementar está ligada a atos dolosos que infringem as normas, cometidos por beneficiário, contribuinte ou prestador de serviço, para obtenção de vantagens indevidas, para si ou para terceiros. O estudo destaca que um dos problemas que dificulta seu combate é a variedade de modalidades de fraudes, bem como de agentes fraudadores.
No segmento de Saúde Suplementar, as principais fraudes surgem por meio dos beneficiários, prestadores de serviços (hospitais, clínicas, médicos, dentistas, laboratórios de exames e de radiologia) e demais agentes (corretores, estipulantes, funcionários das operadoras e advogados).
De acordo com o relatório e sua literatura de referência, é importante entender as características psicológicas dos fraudadores e os elementos que fazem com que o indivíduo possa cometer determinado ato ilícito. Há cinco componentes que formam o chamado…
