As operadoras de saúde no Brasil lidam com um sistema marcado por ineficiências que comprometem a sustentabilidade do setor e o acesso da população. Fraudes, abusos, erros e desperdícios, muitas vezes invisíveis, consomem recursos valiosos que poderiam ser direcionados ao paciente. O uso de dados e soluções de inteligência artificial (IA) pode contribuir para a solução de um conjunto de problemas complexos do setor, otimizando o processamento de contas médicas com mais agilidade, integridade e eficiência.
A inteligência artificial representa uma nova fronteira da inovação para o setor, tão transformadora quanto foi a internet. Exige assim, uma mudança radical na forma como pensamos o trabalho, a criatividade e, também, a liderança. Seu impacto é evidente no setor, onde a complexidade dos processos envolvidos exige precisão, transparência e explicabilidade. Mas para obter resultados sustentáveis é necessário ir além da automação e expandir o conhecimento técnico com a utilização extensiva de dados e históricos comportamentais.
Isso porque estamos diante de uma tecnologia que não apenas automatiza tarefas repetitivas, mas é capaz identificar padrões complexos nos dados ou mesmo de agir em nome de um ser humano, com capacidades de planejamento, colaboração e execução de processos. Desta forma, IA é mais do que uma ferramenta, constitui uma nova forma de se criar e trabalhar.
Isso amplia as fronteiras do que é possível imaginar e construir. Contudo, nessa transformação, não basta ensinar as pessoas a utilizarem ferramentas baseadas em IA. É necessário formá-las para entender como essas ferramentas funcionam, para que possam também criar com elas. E liderar neste novo cenário significa não apenas saber usar a tecnologia, mas inspirar equipes a reinventar processos, produtos e ideias a partir dela.
Diferentemente de tecnologias anteriores, como os sistemas ERP, que automatizavam funções específicas e bem delimitadas, a inteligência artificial é abrangente, com propósito geral. Seu impacto é transversal: ela pode transformar desde tarefas operacionais até atividades criativas, desde diagnósticos médicos até estratégias de negócios. Assim, sua presença pode se estender virtualmente para todos os setores e camadas da sociedade.
No caso da saúde, isso inclui as transações administrativas e financeiras, área crítica que concentra boa parte das perdas frutos de pagamentos indevidos por fraudes, desperdícios, abusos e erros (FWAE). Glosas, cobranças indevidas, reprocessamentos e disputas entre operadoras e prestadores são apenas sintomas de um sistema que carece de interoperabilidade, automação e inteligência, caso de uso direto para a aplicação de inteligência artificial
Para isso, a inovação na saúde suplementar precisa dialogar com uma visão mais ampla do sistema brasileiro, que inclui o SUS, os prestadores privados, os profissionais e a população. O Brasil convive com desigualdades profundas e um modelo de financiamento sob pressão. Portanto, incentivos à utilização destas tecnologias bem como regulamentações devem sempre ponderar riscos e benefícios. Afinal, tornar as operações mais inteligentes é um passo necessário para garantir não apenas a sustentabilidade financeira das empresas, mas a ampliação do acesso e a melhoria da experiência do paciente.
Um exemplo real ajuda a entender o impacto destas tecnologias. A utilização de ciência de dados e inteligência artificial pode aumentar a capacidade das operadoras de identificar pagamentos não conformes, reduzindo a sinistralidade. Um caso real aponta para economias de cerca de 1,7% do sinistro, apenas sete meses após implementar uma solução de inteligência artificial.
Para se ter uma ideia do impacto organizacional, basta considerar o estado financeiro recente do setor. Entre 2021 a 2023, as operadoras de saúde fecharam no vermelho, totalizando prejuízos operacionais de R$ 17,5 bilhões. Em 2024, começaram reagir e registraram resultado positivo de R$ 5,1 bilhões. Contudo, 277 empresas ainda registraram prejuízo, o que equivale a 41% das 675 operadoras que atuam no segmento. Considerando o resultado médio, estima-se que o lucro do setor gire entre 3% das receitas. Desta forma, reduzir a sinistralidade em 1-2% pode refletir em um aumento expressivo no lucro organizacional.
As fraudes, erros e desperdícios são, contudo, muitas vezes invisíveis aos processos do setor. Segundo dados da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), nos últimos cinco anos foram mais de 4 mil notificações de crimes e ações cíveis registradas contra fraudadores de planos médicos e odontológicos. Apenas em 2023, foram registrados 2.042 casos, volume 66% superior ao registrado no ano anterior.
No entanto, é importante esclarecer que além das fraudes, existem erros que nem sempre ocorrem de má-fé, mas por falha humana decorrente de processos administrativos complexos, afetados, por exemplo, por uma infinidade de códigos e legislação constantemente atualizados
Em outras palavras, o problema não se resume à desonestidade, mas sim à complexidade operacional e regulatória inerente ao sistema de saúde. Diante desse contexto, a tecnologia pode contribuir para padronizar e dar escala à análise, sem substituir o julgamento humano, mas fortalecendo o processo.
Atualmente, soluções de inteligência artificial e gestão de dados, se bem utilizadas, permitem reduzir essa complexidade não apenas automatizando análises mais simples, mas identificando padrões complexos no comportamento
dos diferentes agentes do sistema. Com isso, pode-se aumentar significativamente a previsibilidade de sinistralidade contribuindo para maior controle financeiro e sustentabilidade do sistema.
A verdadeira transformação requer aprender a usar IA para repensar processos, gerar hipóteses, explorar novas soluções e testar cenários com uma velocidade e profundidade antes impensáveis. Estendendo-se para atividades cognitivas, a inteligência artificial redefine os limites da imaginação humana. O desafio assim não é apenas técnico, mas também cognitivo: redescobrir como criar com o apoio de tecnologias que revelam conexões e possibilidades que eram impensáveis anteriormente.
A inteligência artificial não é o futuro, mas o presente. Este é só o início. Ainda há um longo caminho a ser percorrido para ampliar a utilização destas tecnologias na gestão da saúde suplementar. Mas a tecnologia já é realidade e os primeiros passos têm sido dados. E, ao tornar a operação mais eficiente, com a redução de custos indevidos, é possível acreditar em um sistema de saúde mais eficiente capaz de atender um maior número de beneficiários com qualidade.
Donald Neumann é sócio e Chief Data & Analytics Officer da Arvo
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