Uso consciente do plano: conheça o conceito de mutualismo e as consequências geradas por atitudes que tentam burlar contratos e legislações
Você já ouviu falar em mutualismo? No segmento da ecologia, trata-se de uma relação que ocorre entre espécies diferentes e que beneficia todos os envolvidos. Em outras palavras, uma relação harmônica. Dentro da saúde, o conceito se aplica quando é definido o preço de determinado plano, tendo em vista uma média de utilização de serviços e os índices de incidência, prevalência e mortalidade associados às doenças contidas no rol de cobertura, conforme região e faixa etária. Dessa forma, cada beneficiário faz um investimento que custeia não apenas o seu uso individual, mas sim do grupo ao qual ele pertence na operadora. O valor pago é direcionado para um fundo, que torna possível quitar a soma de serviços demandados por esse conjunto de pessoas.
É dessa dinâmica que vem a importância do uso consciente dos planos de saúde. Porque quando um indivíduo tenta tirar proveito desse sistema, para além das reais necessidades para sua saúde e seu bem-estar, as consequências não afetam apenas ele mesmo. “Quem pratica fraude contra uma operadora de saúde prejudica, na verdade, todos os beneficiários que contribuíram para a formação do fundo mutual”, afirma Vera Valente, diretora-executiva da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) – instituição que representa 13 grupos de operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde e planos exclusivamente odontológicos.
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Uma fraude nada mais é do que o uso de meio enganoso ou ardiloso que tem como objetivo contornar a lei ou um contrato, gerando prejuízos a terceiros. “No caso dos planos de saúde, as fraudes impactam as mensalidades, que ficam mais altas em decorrência dos…
